Double Marker (First Trimester) maternal

 

تشریح تست

تست Combinated marker یا Double marker (دوگانه) یکی از رایج ترین تست های غربالگري ناهنجاریهای ژنتیکی جنینی پیش از تولد است كه در بسياري از كشورهاي دنیا به صورت ملي بر روي تمامي مادران باردار انجام مي پذيرد. اين تست داراي نرخ تشخيص حدود 80 – 75% می باشد. در این تست 2 مارکر Beta HCG  free و PAPP-A در هفته 13- 10 حاملگی ( ایده آل 11 هفتگی)  بر روی خون مادران باردار مورد اندازه گیری قرار میگیرد و نتایج بر اساس الگوهای استاندارد و با توجه به سن مادر و شرایط او مورد بررسی می شود. با مطرح شدن PAPP-A و ارتباط آن با سندرم داون، بعد از سال 2000 ميلادي، مطالعات متعددي جهت استفاده از اين نشانگر سرمي جهت تشخيص داون در سه ماهه اول بارداري شروع شد. جدول مقابل كارائي هريك از نشانگرهاي سرمي را به تنهايي يا بصورت تركيبي براي تشخيص D.S در سه ماهه اول بارداري نشان مي دهد. همانطور كه در اين جدول مشاهده مي شود. بهترين نشانگرهاي سرمي براي سه ماهه اول، free beta HCG , PAPP-A  مي باشند. البته افزودن AFP به دو تست فوق، حساسيت تشخيص را از 74% به 76% مي رساند. در صورت اضافه شدن NT (Nuchal Translucency) به مجموعه فوق، ميزان حساسيت تا 87% افزايش مي يابد.  نتایج این تست می تواند شاخص خوبی جهت تعیین ریسک ابتلای جنین به ناهنجاریهای کروموزومی مانند تریزومی 13، تریزومی 18 و تریزومی 21 می باشد.

غربالگری در سه ماهه اول ( از هفته 13-10)

غربالگری در سه ماهه اول به دو روش با آزمایشهای دوتایی و ترکیبی (Double, Combined)  قابل انجام است. یک گروه از این آزمایشها استفاده از بعضی مارکرهای سرمی و مارکرهای سونوگرافی است.

Double Test : شامل دو آزمایش Free Beta HCG و PAPP-A میباشد.

Combined Test :علاوه بر استفاده از مارکرهای سرمی گفته شده در قسمت Double Test از مارکرهای سونوگرافی نظیر NT استفاده میشود.

 

برای تعیین سندروم داون برای هرکدام از مارکرها ، MoM   محاسبه  میشود که با فرمول زیر محاسبه میگردد.

ميانه سن بارداري /ميزان بدست آمده بيمار =MoM

اندازه ‏گيرى NT در سونوگرافى

اندازه ‏گيرىNT با سونوگرافى خاصى كه از ابتداى هفته 10 (0+10) تا انتهاى هفته 13 باردارى (6+13) قابل انجام است، صورت مى‌گیرد. در اين نوع سونوگرافى مقدار مايع در پشت گردن جنين كه به آن NT مى‏گويند، اندازه‏گيرى مى‏شود. تمام جنين‏ها در اين قسمت داراى مقدارى مايع هستند كه اين ‌مقدار در جنين‏هاى مبتلا به‌ سندرم داون تمايل به افزايش دارد.

سونوگرافى NT همچنين در موارد زير كاربرد دارد:

1- زنده بودن جنين را تأييد مى‏كند.

2- سن باردارى را تأييد مى‏كند.

3- باردارى‏هاى دوقلو را تشخيص مى‏دهد.

4- آن دسته از اختلالات هنگام تولد را كه در اين سن باردارى قابل تشخيص هستند، بررسى مى‏كند.

آزمايش خون مادر

در آزمايش خون مادر سطح دو ماده كه معمولاً در خون تمامى زنان باردار يافت مى‏شود مورد اندازه‏گيرى قرار مى‏گيرد :  PAPP-A، و بتا HCG آزاد.

در باردارى‏هاى توأم با ابتلاء جنين به سندرم داون مقدار دو ماده مزبور تمايل به خروج از مقادير مورد انتظار را نشان مى‏دهد.

سندرم داون (تريزومي 21)

سندرم داون که ناشي از يک کپي اضافي از کروموزم 21 در سلولهاي جنيني مي باشد، يکي از مهمترين علل ناتواني ذهني شديد در بچه ها بوده، ودر صورت عدم انجام غربالگري پيش از تولد، در حدود 1به 500 نوزاد مبتلا به سندرم داون ممکن است بدنيا بيايند.

افراد مبتلا به سندرم داون درجات متفاوتي از ناتواني ذهني را داشته که غالباً اين ناتواني شديد مي باشد. بعضي از اين افراد زندگي نيمه مستقلي را داشته ، در حاليکه بقيه آنها زندگي کاملاً وابسته اي خواهند داشت . در حدود 40% بارداري هاي همراه با سندرم داون بين هفته هاي 11 تا آخر بارداري منجر به سقط مي گردند. اما  9 مورد از 10 نوزاد مبتلا، دوران جنيني را سپري نموده و تا سال اول نيز زنده خواهند ماند. در حدود 40 % نوزادان مبتلا به سندرم داون نقائص شديد قلبي نيز خواهند داشت. طول عمر متوسط مورد انتظار يک شخص مبتلا به سندرم داون در حدود شصت سال مي باشد.

سندرم ادوارد (تريزومي 18)

سندرم ادوارد نادر بوده و معمولاً ناهنجاري کشنده اي است که از حضور يک کپی اضافي در کروموزم شماره 18 سلولهاي در حال توسعه جنين ناشي شود. در صورت عدم انجام غربالگري در حدود يکي از هفت هزار نوزاد متولد شده مبتلا به سندرم ادوارد بدنيا خواهد آمد.

کاربردهای بالینی:

آزمایش‌ كه به دبل ماركر معروف است ، بخشی از برنامه غربالگری جنین در سه ماهه  اول بارداری می باشد و احتمال وجود‌تریزومی 13، 18 ‌و 21  در سه ماهه  اول بارداری را گزارش می‌نمایند.

تفسیر:

بر اساس نتیجه تست غربالگری سندرم داون در سه ماهه اول ، بیماران در هفت گروه قرار می‌گیرند:

1- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک زن باردار بیشتر از 1:50باشد (یعنی در ریسک اعلام شده مخرج کسر از 50 کوچک‌تر باشد)، باید مستقیماً برای انجام تست‌های تشخیصی ارجاع داده شود.

2- گروه با ریسک بینابینی (Borderline risk): در صورتی که ریسک زن باردار بین 1:50 تا 1:1500 باشد، توصیه می‌شود تا سه ماهه دوم منتظر بماند و تست سکوئنشیال را انجام دهد.

3- گروه اسکرین منفی (low risk): در صورتی که نتیجه غربالگری توأم سه ماهة اول کمتر از ریسک تفکیک کننده (1:1500) باشد غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد و بیمار فقط برای بررسی اختلالات لولة عصبی یا NTDs به منظور اندازه‌گیری آلفافتوپروتئین و محاسبة AFP  MoM در هفتة 15 الی 16 حاملگی به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود.

4- در صورتی که تنها یافته غیر طبیعی در جنین، وجود NT بالای 3 میلی‌متر بوده و سن مادر بالای 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

5- در صورتی که تنها یافته غیر طبیعی در جنین، NT بالای 4 میلی‌متر بوده و سن مادر کمتر از 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

6- زنان در هر سنی اگر جنین آنها NT بالای 3.5 میلی‌متر داشته باشد، باید در هفتة 20-18 حاملگی برای اکوکاردیوگرافی ارجاع داده شوند.

7- طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP علاوه بر گروه دوم، گروه‌های زیر هم باید تست‌های کامل سکوئنشیال را انجام دهند:

– زنان بالای 35 سال در هنگام زایمان.

– زنان با بارداری دوقلویی

– زنانی که سابقه‌ای از بچه یا جنین مبتلا به سندرم داون، ادوارد و یا اختلالات لوله عصبی داشته‌اند (و یا والدینی که ناقل هر نوع Translocation، Deletion، Insertion و یا Inversion باشند که سبب افزایش ریسک داشتن بچه مبتلا به تکامل کروموزمی نامتوازن می گردد).

– زنانی که HIV مثبت هستند (از آنجائیکه انجام آمنیوسنتز در این گروه از زنان سبب افزایش بالقوة انتقال HIV از مادر به جنین می‌شود بنابراین بهتر است برای کاهش موارد مثبت کاذب تست‌های غربالگری در این گروه از زنان از تست سکوئنشیال استفاده شود).

– زنانی که IVF یا ICSI انجام داده‌‌اند.

پس از غربالگرى سه ماهة اول

نتـايــج غربالگرى ســه ماهه اول به پــزشك مى‏گويد كه آيا لازم است تسـت‏هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز براى خانم باردار انجام شود يا خير. اكثر زنان پس از انجام غربالگرى نتايجى دريـافـت مى‏كنند كه بر مبناى آنها نياز به انجام تست‏هاى تشخيصى منتفى است، اما به زنانى كه ريسك سندرم داون، تريزومى 18 و تريزومى 13 آنان بيش از ميزان نرمال باشد، انجام تست‏هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز پيشنهاد مى‏شود.

صرف‏نظر از سن مادر و يا نتايج غربالگرى سه ماهه اول، تصميم به انجام تست‏هاى تشخيصى، تصميمى كاملاً شخصى است.

توضیحات:

غربالگری سه ماه اول بارداری (Combined test) بین هفته های 13-10 بارداری انجام میشود ولی بهترین زمان آن هفته یازدهم است و هدف از آن تعیین ریسک ابتلا به سندرم داون و تریزومی 18(سندرم ادوارد ) میباشد. در این مرحله نقص لوله های عصبی قابل تشخیص نیست. مارکرهای مورد استفاده در این مرحله PAPP-A  و Free Beta HCG  و سونوگرافی دقیق جهت تشخیص سن حاملگی و اندازه گیری مایع پشت گردنی (NT )  جنین و همچنین وجود و یا عدم وجود تیغه بینی الزامی است.

-نتایج منفی، عدم وجود نقص جنین را تضمین نمی کند.

-نتایج مثبت، وجود نقص جنین را تضمین نمی کند. اما نشان می دهد که تست تشخیصی باید در نظر گرفته شود.

-استفاده از این نشانگرها برای غربالگری سندرم داون یا تریزومی 18 توسط FDA تایید نشده است.

-نتایج بدست آمده برای بارداریهای سه تایی و چندتایی چندان کاربرد ندارد.

-در حاملگی های دوقلو، خطر ابتلا به سندرم داون با استفاده از میانه تعدیل شده دوقلو، تخمین زده شده است. خطر ویژه ای برای تریزومی 18 را نمی توان محاسبه کرد.

-در صورت مثبت بودن تستهای غربالگری، باید تستهای تشخیصی نظیر CVS در اوایل بارداری یا آمینوسنتز در اواسط بارداری انجام گیرد

سایر نام ها:

تست دوگانه سه ماه اول بارداری، Double marker or NT Test Beta HCG free& PAPP-A، Sequential Maternal Screen, Part 1

نوع نمونه:

سرم

شرایط نمونه گیری:

با رعایت اصول نمونه گیری از بیمار نمونه خون وریدی گرفته شود.

-نیاز به ناشتایی یا آمادگی خاصی نمی باشد. براساس روشی كه آزمایشگاه استفاده می‌نماید علاوه بر نمونه سرمی، احتمال دارد انجام سونوگرافی برای شما توصیه شود.

-انجام آزمایش سرمی و سونوگرافی NT باید در سن بارداری میان 10 هفتگی تا 13 هفته و 6 روز انجام گردد. بنابراین برای این آزمایش نمونه گیر باید سن دقیق بارداری رادر نظر بگیرد.