آزمایش غربالگری چهارگانه یا کواد مارکر در بارداری

    • نام تست:  Quad marker
     
    • تشریح تست
    • تست quadruple marker یا Quad marker (چهارگانه) یکی از رایج ترین تست های غربالگري ناهنجاریهای ژنتیکی جنینی پیش از تولد است كه در بسياري از كشورهاي دنیا به صورت ملي بر روي تمامي مادران باردار انجام مي پذيرد. اين تست داراي نرخ تشخيص حدود 80 – 75% می باشد. در این تست 4   مارکرAFPT، HCG، Estriol  Free و Inhibin A در هفته 20-15 حاملگی بر روی خون مادران باردار مورد اندازه گیری قرار میگیرد و نتایج بر اساس الگوهای استاندارد و با توجه به سن مادر و شرایط او مورد بررسی می شود. نتایج این تست می تواند شاخص خوبی جهت تعیین ریسک ابتلای جنین به ناهنجاریهای کروموزومی مانند تریزومی 13، تریزومی 18 و تریزومی 21 می باشد همچنین با توجه به اندازه گیری میزان AFP میتواند معیار مناسبی جهت تعیین ریسک ابتلا به ناهنجاری های لوله عصبی (NTD) باشد.
     
    •  1- آلفا فیتو پروتئین:AFP این هورمون توسط کبد جنین تولید شده و از طریق جفت وارد خون مادر میشود همچنین این هورمون وارد مایع آمنیوتیک نیز میشود. میزان این هورمون تا هفته 12 حاملگی افزایش یافته و پس از آن شروع به کاهش تدریجی تا هنگام تولد مینماید.
    • 2- βhCG: این هورمون مهمترین هورمون تولید شده در هنگام بارداری میباشد که توسط جفت ترشح شده و وارد خون مادر میگردد. این هورمون کمک به ترشح پروژسترون منماید و باعث حفظ جنین میگردد. میزان این هورمون در 3 ماهه اول بارداری افزایش یافته و پس از آن شروع به کاهش تدریجی نموده به طوریکه در هنگام تولد میزان این هورمون کمتر از 10% میباشد.
    • 3- استریول آزاد :Free Estriol استریول نیز یکی از انواع استروژنها بوده که توسط کبد و غده آدرنال جنین و جفت تولید شده و وارد خون مادر میگردد. میزان این هورمون در حدود هفته 8 افزایش یافته و بعد از آن تا موقع تولد به تدیج افزایش میابد.
    • 4- Inhibin A :یک پروتئین دیمر تولید شده توسط جفت میباشد که در هفته 17-14 کاهش یافته و بعد از آن مجددا افزایش میابد.
     
    • سندرم داون (تريزومي 21 )
    • سندرم داون که ناشي از يک کپي اضافي از کروموزم 21 در سلولهاي جنيني مي باشد، يکي از مهمترين علل ناتواني ذهني شديد در بچه ها بوده، ودر صورت عدم انجام غربالگري پيش از تولد، در حدود 1به 500 نوزاد مبتلا به سندرم داون ممکن است بدنيا بيايند.
    • افراد مبتلا به سندرم داون درجات متفاوتي از ناتواني ذهني را داشته که غالباً اين ناتواني شديد مي باشد. بعضي از اين افراد زندگي نيمه مستقلي را داشته ، در حاليکه بقيه آنها زندگي کاملاً وابسته اي خواهند داشت . در حدود 40% بارداري هاي همراه با سندرم داون بين هفته هاي 11 تا آخر بارداري منجر به سقط مي گردند. اما  9 مورد از 10 نوزاد مبتلا، دوران جنيني را سپري نموده و تا سال اول نيز زنده خواهند ماند. در حدود 40 % نوزادان مبتلا به سندرم داون نقائص شديد قلبي نيز خواهند داشت. طول عمر متوسط مورد انتظار يک شخص مبتلا به سندرم داون در حدود شصت سال مي باشد.
     
    • نقايص لوله عصبي باز ( NTD )
    • نقايص لوله عصبي باز يکي از متداولترين ترين ناهنجاريهاي جدي مادرزادي مي باشد ، که در صورت عدم انجام غربالگري پيش از تولد در حدود يک مورد ازهر 650 نوزاد متولد شده مبتلا به آن بدنيا خواهند آمد. آنسفالي يکي از انواع نقص لوله عصبي باز بوده که در زمان تولد يا طي چند ساعت بعد از آن منجر به مرگ نوزاد خواهد شد، نوزادان مبتلا به اسپينا بيفيدا که نوع ديگري از نقص لوله عصبي باز ميباشد، اغلب معلوليت شديدي داشته و نياز به چندين مرحله جراحي و بستري شدن دارند و ناتواني تيپيک آنها شامل ضعف و فلج پاها ، بي اختياري ادرار و مدفوع ، هيدروسفالي ( آب آوردگي مغز) و اغلب ناتواني يادگيري مي باشد.
     
    • سندرم ادوارد (تريزومي 18)
    • سندرم ادوارد نادر بوده و معمولاً ناهنجاري کشنده اي است که از حضور يک کپی اضافي در کروموزم شماره 18 سلولهاي در حال توسعه جنين ناشي شود. در صورت عدم انجام غربالگري در حدود يکي از هفت هزار نوزاد متولد شده مبتلا به سندرم ادوارد بدنيا خواهد آمد.
     
    • غربالگری نقص ها ی لوله عصبی (NTD):
      • آلفا فیتو پروتئین (AFP) به صورت مضربی از میانه (MOM): منفی:2.5   >       مثبت:  5 ≤
      • غربالگری سندروم داون (Down syndrome): مقادیر خطر کمتر از 1/270 در غربالگری منفی گزارش می شود.
      • غربالگری سندروم ادوارد (Trisomy 18): مقادیر خطر کمتر از 1/100 در غربالگری منفی گزارش می شود.
      • یک گزارش تفسیری ارائه خواهد شد.
     
    • کاربردهای بالینی
    • آزمایش‌ كه به  كواد ماركر معروف است ، بخشی از برنامه غربالگری جنین در سه ماهه  دوم بارداری می باشد و احتمال وجود‌تریزومی 13، 18 ‌و 21 ، نقایص لولة عصبی و پره اکلامپسی ( فشار خون بالا در دوران بارداری) در سه ماهه  دوم بارداری را گزارش می‌نمایند.
     
    • تفسیر:
    • تفسير تست کواد مارکر ( چهارگانه):
      • با انجام اين آزمايش خانمها در دو گروه قرار مي گيرند:
        • گروه غربالي مثبت با ريسک بالاي ابتلا
        • گروه غربالي منفي با ريسک پايين ابتلا
     
    • گروه غربال مثبت
      • الف – غربال مثبت از نظرسندرم داون :
        • خانمي غربال شده مثبت تلقي ميشود که ريسک ابتلا او به سندرم داون براساس سن مادر ، سطوح سرمي PAPP-A ،  Free bHCG، AFP ، uE3 و inhibin-A و نيز اندازه گيري NT 1 به 270 يا بيشتر باشد، که در حدود 1 به 20 مورد از خانمهاي غربال شده در اين گروه قرار خواهند گرفت.
      • ب- غربال مثبت از نظر نقص لوله عصبي باز:
        • اگر سطح سرمي AFP برابر يا بيشتر از2.5 برابر سطح ميانه طبيعي (MoM 2.5) باشد ، نتيجه غربال مثبت بوده ، و در حدود يک نفر از صد خانم در اين گروه قرار خواهند گرفت.
     
    • گروه غربال منفی
    • يک نتيجه غربال منفي از نظر سندرم داون بدين معناست که ريسک ابتلا کمتر از Cut off اختصاصي ريسک ابتلا باشد و يک نتيجه غربالي منفي احتمال ابتلا به سندرم داون را شامل نمي گردد. و يک نتيجه غربال منفي از نظر نقائص عصبي لوله باز بدين معناست که سطح سرمي AFP کمتر از 5/2 برابر سطح ميانه طبيعي (MoM 5/2) باشد و يک نتيجه غربالي منفي احتمال ابتلا به نقائص عصبي لوله باز را شامل نمي گردد. تست کواد مارکر همچنين قادر به تعيين بارداريهاي با ريسک بالاي ابتلا به سندرم ادوارد مي باشد. که در اين مورد ريسک ابتلا بالاتر از آنچه گزارش گرديده مي باشد.
     
    • کارايي آزمايش
    • کارآيي يک آزمايش غربالگري معمولاً بر مبناي درصد تعيين يا DR که حساسيت کلينيکي نيز ناميده مي شود و درصد نتايج مثبت کاذب يا (FPR ) و ارزش پيش بيني يک نتيجه مثبت يا (OAPR) که نسبت مثبت حقيقي به مثبت کاذب مي باشد، تعريف ميگردد. درصد تعييين (DR) متناسب است با بارداري هاي مبتلا با نتايج غربالي مثبت و درصد نتايج مثبت کاذب (FPR ) متناسب با بارداريهاي غير مبتلا اما بانتايج غربالي مثبت مي باشد.
    • در سندرم داون با 87% =DR ، درصد مثبت کاذب 5/3% و OAPR=1:15 بدين معني است که در بين خانمهاي با نتايج مثبت غربالي ، يک مورد از 15 بارداري مبتلا خواهد شد.
     
    • محاسبه ريسک ابتلا به سندرم داون
    • براي اين منظور سن مادر و مقادير مارکرها در محاسبه منظور مي گردد.
     
    • سن مادر
    • هر چه سن مادر بالاتر باشد، ريسک ابتلا به سندرم داون بيشتر خواهد شد. ريسک اختصاصي سن مادر ، ريسک پيش زمينه بوده که براي محاسبه نتيجه غربالي خانمي که مارکرهاي غربالگري او اندازه گيري شده بکار مي رود.
    • نکته مهمي که بايستي دررابطه باسن مادر و انجام آزمونهاي غربالگري درنظرداشت ، اينست که با وجودي که سن مادر درهنگام بارداري ارتباط مستقيمي با احتمال ابتلاي جنين با سندرم داون دارد؛ اما بيش از80% نوزادان مبتلا از مادران زير 35سال بدنيا مي آيند، که بعلت فراواني بارداري ها در اين سنين مي باشد. اين نکته ازآن جهت داراي اهميت است که براي تشخيص قبل از تولد سندرم داون، صرفا نميتوان برخانم هاي بالاي 35 سال تمرکز نمود بلکه بايستي روشهاي غربالگري را براي کليه خانم هاي باردارانجام داد.
     
    • تاثير سن مادري بر کارايي غربالگري
    • احتمال اينکه نتيجه غربالگري و ريسک ابتلا به سندرم داون يک خانم مسن مثبت باشد، نسبت به يک خانم جوانتر بيشتر است. به همين علت آزمون احتمال تعيين بارداري مبتلا به سندرم داون را در خانم مسن نسبت به خانم جوان را خواهد داشت .که اين مساله در جدول ذيل نشان داده شده است. لذا هر چه سن  مادر دقيقتر باشد، تخمين ريسک ابتلاي بارداري همراه با مارکرهاي سرمي دقيقتر خواهد بود.
    • ريسک ابتلا به سندرم داون مرتبط با سطح مارکرها مي باشد.
    • در سه ماهه دوم بارداري سطح AFP  و uE3 مادري در بارداريهاي مبتلا به سندرم داون بطور متوسط پايين بوده بطوريکه در حدود سه چهارم آنها غير مبتلا مي باشند. در حاليکه سطح inhibin- A و  free         bHCG بطور متوسط بالا بوده که در حدود دو برابر آنها غير مبتلا مي باشند. غلظت اين مارکرها با افزايش سن بارداري تغيير يافته ، بطوريکه در سه ماهه دوم سطح سرميAFP و uE3 افزايش ، سطح Free bHCG کاهش و سطح inhibin- A قبل از هفته 17 کاهش وبعد از آن افزايش مييابد. همچنين نتايج اندازه گيري سطح سرمي اين مارکرها ، ممکن است بين آزمايشگاههاي مختلف ، متفاوت باشد. لذا بمنظور کاهش اثر اين تغييرات در محاسبه بايستي غلظت سرمي هر مارکر بصورت مضربي از ميانه MOM براي بارداريهاي طبيعي با سن يکسان بيان گردد؛ که از رابطه ذيل محاسبه ميگردد:
    • ميانه (مطابق با سن بارداري جمعیت نرمال) / مقادیر سطح سرمی مادر = MoM
     
    •  اگر يک  MoMمارکر فرضي در هفته دهم   Iu/ml 25، در هفته دوازدهم  Iu/ml 50 و در هفته چهاردهم  Iu/ml 100 باشد و سطح مارکر خانمي در هفته دهم Iu/ml50  باشد ، ميانه او دو برابر و يا MoM او دو خواهد بود. همچنين اگر سطح مارکر او در هفته چهاردهم  Iu/ml 50 باشد، ميانه او نصف شده و يا MoM برابر 0.5 خواهد بود.
     
    • مارکرها
    • دو نکته مهم را بايستي در مورد MoM در نظر داشت . يکي اينکه MoM بدست آمده از نتايج آزمايش بيمار ، MoM  خام بوده و لذا بايد با در نظر گرفتن عوامل مداخله گر نظير وزن مادري ، نژاد ، بارداري از طريقIVF ، ديابت قندي وابسته به انسولين يا  IDDM، مصرف سيگار و بارداري دوقلويي اصلاح شوند. بنابراين بايستي از MoM تصحيح شده در محاسبات آماري استفاده نمود . نکته بسيار مهم ديگر اينکه ، محاسبهMoM  يک بيمار بايستي با استفاده از ميانه هاي جامعه مورد مطالعه انجام پذيرفته و لذا اگر از ميانه هاي جوامع ديگر استفاده شوند ، ريسک صحيحي براي سندرم داون حاصل نخواهد شد. بدين منظور نرم افزارهاي ويژه اي طراحي شده اند ، که ريسک بيمار را با در نظر گرفتن دو نکته مهم اشاره شده در فوق ، بصورت عددي و منحني هاي خاص ارائه مي نمايند.
     
    • سن بارداری
    • خطا در تخمين سن بارداري، باعث کسب مقاديرغلط   MoMچهارمارکر سرمي مي شود و چون مقادير MoM درمحاسبه ريسک ابتلا به سندرم داون بکارميرود ، لذا هرچه تخمين سن بارداري دقيقتر باشد، تخمين ريسک ابتلا به بارداري همراه با مارکرهاي سرمي نيز دقيق تر خواهد بود.
     
    • توضیحات
    • جهت غربالگری نقص لوله عصبی (Neural Tube defect) تنها مارکر آلفا فیتو پروتئین (AFP) مورد ارزیابی قرار می گیرد.
    • جهت غربالگری سندروم داون، غربالگری چهارگانه (Quad marker) یعنی مارکرهایAFP، free bHCG، UE3 و Inhibin-A مورد ارزیابی قرار می گیرد.
    • جهت غربالگری سندروم ادوارد، غربالگری سه گانه (Triple marker) یعنی مارکرهای AFP، free bHCG و UE3 مورد ارزیابی قرار می گیرد.
    • در صورت مثبت بودن تستهای غربالگری، باید تستهای تشخیصی نظیر CVS در اوایل بارداری یا آمینوسنتز در اواسط بارداری انجام گیرد.
    • علاوه برغربالگری چهارگانه در سه ماه دوم بارداری، غربالگری سه ماه اول بارداری (Combined test) نیز انجام می شود. این غربالگری  بین هفته های 13-10 بارداری انجام میشود ولی بهترین زمان آن هفته یازدهم است و هدف از آن تعیین ریسک ابتلا به سندرم داون و تریزومی 18(سندرم ادوارد ) میباشد. در این مرحله نقص لوله های عصبی باز قابل تشخیص نیست. مارکرهای مورد استفاده در این مرحله PAPP-A  و Free Beta HCG  و سونوگرافی دقیق جهت تشخیص سن حاملگی و اندازه گیری مایع پشت گردنی (NT ) جنین و همچنین وجود و یا عدم وجود تیغه بینی الزامی است.
     
    • سایر نام ها:  تست چهارگانه سه ماه دوم بارداری، Quadruple test
    • نوع نمونه: سرم
     
    • شرایط نمونه گیری:
    • با رعایت اصول نمونه گیری از بیمار نمونه خون وریدی گرفته شود.
    • نیاز به ناشتایی یاآمادگی خاصی نمی باشد. براساس روشی كه آزمایشگاه استفاده می‌نماید احتمال دارد انجام سونوگرافی برای شما توصیه شود.
    • جهت ارزیابی نتایج نقص لوله عصبی (NTD) سن بارداری میبایست مابین 15 هفته و صفر روز تا 22 هفته و شش روز باشد.
    • جهت ارزیابی نتایج سندروم داون و تریزومی 18 سن بارداری میبایست مابین 14 هفته و صفر روز تا 22 هفته و شش روز باشد.
    • نام تست:  Double Marker (First Trimester) maternal
     
    • تشریح تست:
    • تست Combinated marker یا Double marker (دوگانه) یکی از رایج ترین تست های غربالگري ناهنجاریهای ژنتیکی جنینی پیش از تولد است كه در بسياري از كشورهاي دنیا به صورت ملي بر روي تمامي مادران باردار انجام مي پذيرد. اين تست داراي نرخ تشخيص حدود 80 – 75% می باشد. در این تست 2 مارکر Beta HCG  free و PAPP-A در هفته 13- 10 حاملگی ( ایده آل 11 هفتگی)  بر روی خون مادران باردار مورد اندازه گیری قرار میگیرد و نتایج بر اساس الگوهای استاندارد و با توجه به سن مادر و شرایط او مورد بررسی می شود. با مطرح شدن PAPP-A و ارتباط آن با سندرم داون، بعد از سال 2000 ميلادي، مطالعات متعددي جهت استفاده از اين نشانگر سرمي جهت تشخيص داون در سه ماهه اول بارداري شروع شد. جدول مقابل كارائي هريك از نشانگرهاي سرمي را به تنهايي يا بصورت تركيبي براي تشخيص D.S در سه ماهه اول بارداري نشان مي دهد. همانطور كه در اين جدول مشاهده مي شود. بهترين نشانگرهاي سرمي براي سه ماهه اول، free beta HCG , PAPP-A  مي باشند. البته افزودن AFP به دو تست فوق، حساسيت تشخيص را از 74% به 76% مي رساند. در صورت اضافه شدن NT (Nuchal Translucency) به مجموعه فوق، ميزان حساسيت تا 87% افزايش مي يابد.  نتایج این تست می تواند شاخص خوبی جهت تعیین ریسک ابتلای جنین به ناهنجاریهای کروموزومی مانند تریزومی 13، تریزومی 18 و تریزومی 21 می باشد.
     
    • غربالگری در سه ماهه اول ( از هفته 13-10)
    • غربالگری در سه ماهه اول به دو روش با آزمایشهای دوتایی و ترکیبی (Double, Combined)  قابل انجام است. یک گروه از این آزمایشها استفاده از بعضی مارکرهای سرمی و مارکرهای سونوگرافی است.
      • 1- Double Test : شامل دو آزمایش Free Beta HCG و PAPP-A میباشد.
      • 2- Combined Test :علاوه بر استفاده از مارکرهای سرمی گفته شده در قسمت Double Test از مارکرهای سونوگرافی نظیر NT استفاده میشود.
     
    • برای تعیین سندروم داون برای هرکدام از مارکرها ، MoM   محاسبه  میشود که با فرمول زیر محاسبه میگردد.
    • ميانه سن بارداري / ميزان بدست آمده بيمار = MoM
     
    • اندازه‏ گيرى NT در سونوگرافى
      • اندازه‏ گيرىNT با سونوگرافى خاصى كه از ابتداى هفته 10 (0+10) تا انتهاى هفته 13 باردارى (6+13) قابل انجام است، صورت مى‌گیرد. در اين نوع سونوگرافى مقدار مايع در پشت گردن جنين كه به آن NT مى‏گويند، اندازه‏ گيرى مى‏شود. تمام جنين‏ها در اين قسمت داراى مقدارى مايع هستند كه اين ‌مقدار در جنين‏ هاى مبتلا به‌ سندرم داون تمايل به افزايش دارد.
     
    • سونوگرافى NT همچنين در موارد زير كاربرد دارد:
    • 1- زنده بودن جنين را تأييد مى‏كند.
    • 2- سن باردارى را تأييد مى‏كند.
    • 3- باردارى‏هاى دوقلو را تشخيص مى‏دهد.
    • 4- آن دسته از اختلالات هنگام تولد را كه در اين سن باردارى قابل تشخيص هستند، بررسى مى‏كند.
     
    • آزمايش خون مادر
    • در آزمايش خون مادر سطح دو ماده كه معمولاً در خون تمامى زنان باردار يافت مى‏شود مورد اندازه ‏گيرى قرار مى‏گيرد :  PAPP-A، و بتا HCG آزاد.
    • در باردارى‏ هاى توأم با ابتلاء جنين به سندرم داون مقدار دو ماده مزبور تمايل به خروج از مقادير مورد انتظار را نشان مى‏دهد.
     
    • سندرم داون (تريزومي 21)
    • سندرم داون که ناشي از يک کپي اضافي از کروموزم 21 در سلولهاي جنيني مي باشد، يکي از مهمترين علل ناتواني ذهني شديد در بچه ها بوده، ودر صورت عدم انجام غربالگري پيش از تولد، در حدود 1به 500 نوزاد مبتلا به سندرم داون ممکن است بدنيا بيايند.
    • افراد مبتلا به سندرم داون درجات متفاوتي از ناتواني ذهني را داشته که غالباً اين ناتواني شديد مي باشد. بعضي از اين افراد زندگي نيمه مستقلي را داشته ، در حاليکه بقيه آنها زندگي کاملاً وابسته اي خواهند داشت . در حدود 40% بارداري هاي همراه با سندرم داون بين هفته هاي 11 تا آخر بارداري منجر به سقط مي گردند. اما  9 مورد از 10 نوزاد مبتلا، دوران جنيني را سپري نموده و تا سال اول نيز زنده خواهند ماند. در حدود 40 % نوزادان مبتلا به سندرم داون نقائص شديد قلبي نيز خواهند داشت. طول عمر متوسط مورد انتظار يک شخص مبتلا به سندرم داون در حدود شصت سال مي باشد.
     
    • سندرم ادوارد (تريزومي 18)
    • سندرم ادوارد نادر بوده و معمولاً ناهنجاري کشنده اي است که از حضور يک کپی اضافي در کروموزم شماره 18 سلولهاي در حال توسعه جنين ناشي شود. در صورت عدم انجام غربالگري در حدود يکي از هفت هزار نوزاد متولد شده مبتلا به سندرم ادوارد بدنيا خواهد آمد.
     
    • کاربردهای بالینی:
    • آزمایش‌ كه به دبل ماركر معروف است ، بخشی از برنامه غربالگری جنین در سه ماهه  اول بارداری می باشد و احتمال وجود‌تریزومی 13، 18 ‌و 21  در سه ماهه  اول بارداری را گزارش می‌نمایند.
     
    • تفسیر:
    • بر اساس نتیجه تست غربالگری سندرم داون در سه ماهه اول ، بیماران در هفت گروه قرار می‌گیرند:
      • 1- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک زن باردار بیشتر از 1:50باشد (یعنی در ریسک اعلام شده مخرج کسر از 50 کوچک‌تر باشد)، باید مستقیماً برای انجام تست‌های تشخیصی ارجاع داده شود.
      • 2- گروه با ریسک بینابینی (Borderline risk): در صورتی که ریسک زن باردار بین 1:50 تا 1:1500 باشد، توصیه می‌شود تا سه ماهه دوم منتظر بماند و تست سکوئنشیال را انجام دهد.
      • 3- گروه اسکرین منفی (low risk): در صورتی که نتیجه غربالگری توأم سه ماهة اول کمتر از ریسک تفکیک کننده (1:1500) باشد غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد و بیمار فقط برای بررسی اختلالات لولة عصبی یا NTDs به منظور اندازه‌گیری آلفافتوپروتئین و محاسبة AFP  MoM در هفتة 15 الی 16 حاملگی به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود.
      • 4- در صورتی که تنها یافته غیر طبیعی در جنین، وجود NT بالای 3 میلی‌متر بوده و سن مادر بالای 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.
      • 5- در صورتی که تنها یافته غیر طبیعی در جنین، NT بالای 4 میلی‌متر بوده و سن مادر کمتر از 35 سال باشد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.
      • 6- زنان در هر سنی اگر جنین آنها NT بالای 3.5 میلی‌متر داشته باشد، باید در هفتة 20-18 حاملگی برای اکوکاردیوگرافی ارجاع داده شوند.
      • 7- طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP علاوه بر گروه دوم، گروه‌های زیر هم باید تست‌های کامل سکوئنشیال را انجام دهند:
        • - زنان بالای 35 سال در هنگام زایمان.
        • - زنان با بارداری دوقلویی
        • - زنانی که سابقه‌ای از بچه یا جنین مبتلا به سندرم داون، ادوارد و یا اختلالات لوله عصبی داشته‌اند (و یا والدینی که ناقل هر نوع Translocation، Deletion، Insertion و یا Inversion باشند که سبب افزایش ریسک داشتن بچه مبتلا به تکامل کروموزمی نامتوازن می گردد).
        • - زنانی که HIV مثبت هستند (از آنجائیکه انجام آمنیوسنتز در این گروه از زنان سبب افزایش بالقوة انتقال HIV از مادر به جنین می‌شود بنابراین بهتر است برای کاهش موارد مثبت کاذب تست‌های غربالگری در این گروه از زنان از تست سکوئنشیال استفاده شود).
        • - زنانی که IVF یا ICSI انجام داده‌‌اند.
     
    • پس از غربالگرى سه ماهة اول
    • نتـايــج غربالگرى ســه ماهه اول به پــزشك مى‏گويد كه آيا لازم است تسـت‏هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز براى خانم باردار انجام شود يا خير. اكثر زنان پس از انجام غربالگرى نتايجى دريـافـت مى‏كنند كه بر مبناى آنها نياز به انجام تست‏هاى تشخيصى منتفى است، اما به زنانى كه ريسك سندرم داون، تريزومى 18 و تريزومى 13 آنان بيش از ميزان نرمال باشد، انجام تست‏هاى تشخيصى نظير آمنيوسنتز پيشنهاد مى‏شود.
    • صرف‏نظر از سن مادر و يا نتايج غربالگرى سه ماهه اول، تصميم به انجام تست‏هاى تشخيصى، تصميمى كاملاً شخصى است.
     
    • توضیحات:
    • غربالگری سه ماه اول بارداری (Combined test) بین هفته های 13-10 بارداری انجام میشود ولی بهترین زمان آن هفته یازدهم است و هدف از آن تعیین ریسک ابتلا به سندرم داون و تریزومی 18(سندرم ادوارد ) میباشد. در این مرحله نقص لوله های عصبی قابل تشخیص نیست. مارکرهای مورد استفاده در این مرحله PAPP-A  و Free Beta HCG  و سونوگرافی دقیق جهت تشخیص سن حاملگی و اندازه گیری مایع پشت گردنی (NT )  جنین و همچنین وجود و یا عدم وجود تیغه بینی الزامی است.
      • نتایج منفی، عدم وجود نقص جنین را تضمین نمی کند.
      • نتایج مثبت، وجود نقص جنین را تضمین نمی کند. اما نشان می دهد که تست تشخیصی باید در نظر گرفته شود.
      • استفاده از این نشانگرها برای غربالگری سندرم داون یا تریزومی 18 توسط FDA تایید نشده است.
      • نتایج بدست آمده برای بارداریهای سه تایی و چندتایی چندان کاربرد ندارد.
      • در حاملگی های دوقلو، خطر ابتلا به سندرم داون با استفاده از میانه تعدیل شده دوقلو، تخمین زده شده است. خطر ویژه ای برای تریزومی 18 را نمی توان محاسبه کرد.
      • در صورت مثبت بودن تستهای غربالگری، باید تستهای تشخیصی نظیر CVS در اوایل بارداری یا آمینوسنتز در اواسط بارداری انجام گیرد.
     
    • سایر نام ها: تست دوگانه سه ماه اول بارداری، Double marker or NT Test Beta HCG free& PAPP-A، Sequential Maternal Screen, Part 1
    • نوع نمونه: سرم
     
    • شرایط نمونه گیری:
    • با رعایت اصول نمونه گیری از بیمار نمونه خون وریدی گرفته شود.
    • نیاز به ناشتایی یا آمادگی خاصی نمی باشد. براساس روشی كه آزمایشگاه استفاده می‌نماید علاوه بر نمونه سرمی، احتمال دارد انجام سونوگرافی برای شما توصیه شود.
    • انجام آزمایش سرمی و سونوگرافی NT باید در سن بارداری میان 10 هفتگی تا 13 هفته و 6 روز انجام گردد. بنابراین برای این آزمایش نمونه گیر باید سن دقیق بارداری رادر نظر بگیرد.